常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕13號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位 ：

為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好國家醫(yī)保談判藥品落地保障有關(guān)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕68號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于切實(shí)做好2021年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕340號(hào)）和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕9號(hào)）等文件要求，進(jìn)一步完善我市國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）雙通道管理和特定病藥品政策，提高國談藥用藥可及性，保障參保人員用藥需求，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、完善國談藥雙通道管理保障機(jī)制

（一）合理銜接省罕見病藥品待遇 

切實(shí)做好與江蘇省罕見病用藥保障機(jī)制的銜接，自2022年1月1日起，調(diào)整國談藥雙通道管理及單獨(dú)支付藥品中諾西那生鈉注射液和阿加糖酶α注射用濃溶液2個(gè)罕見病藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按80%支付，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。今后，省罕見病用藥保障機(jī)制的其他藥品如納入國談藥雙通道管理單獨(dú)支付藥品范圍的，按同等支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）動(dòng)態(tài)調(diào)整雙通道管理藥品目錄 

一是將硫培非格司亭注射液調(diào)出雙通道管理及單獨(dú)支付藥品管理范圍，同步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品管理范圍。

二是將沙庫巴曲纈沙坦鈉片其治療原發(fā)性高血壓適應(yīng)癥調(diào)出雙通道管理及單獨(dú)支付藥品管理范圍，同步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病藥品管理范圍。

二、完善特定病藥品管理

（一）優(yōu)化醫(yī)保待遇保障 

對(duì)部分使用周期較長、療程費(fèi)用較高、臨床價(jià)值高且未納入省雙通道管理及單獨(dú)支付的藥品，結(jié)合藥品臨床使用特點(diǎn)、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等因素，建立我市特定病藥品目錄（見附件），參照國談藥雙通道單獨(dú)支付藥品管理。

參保人員在國談藥雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診、住院）和定點(diǎn)零售藥店購買特定病藥品享受相同的醫(yī)保待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，不計(jì)起付線，取消原特定病藥品門診費(fèi)用最高限額，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）基金根據(jù)國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際價(jià)格），按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

（二）規(guī)范用藥管理

強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行主體責(zé)任，特定病藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定方案”管理。參保人員經(jīng)國談藥雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師確診，且符合國家藥品目錄醫(yī)保支付范圍規(guī)定，在辦理特定病藥品手續(xù)后可按規(guī)定在選定的國談藥雙通道定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算特定病藥品的費(fèi)用。特定病藥品的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師須經(jīng)其所在國談藥雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦并在市醫(yī)保中心備案，未經(jīng)備案的醫(yī)師開具的特定病藥品處方基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

三、其他

本通知除另有規(guī)定外，自2022年3月1日起全市統(tǒng)一執(zhí)行。本市以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品目錄

常州市醫(yī)療保障局

2022年2月22日

（此件公開發(fā)布）

附件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品目錄